（ 記様式１） 別
函 市指定管理者指定申請書 館
年 月 日
館市長 様 函
所在地または代表者の住所
申 者 名称 請
名氏の者表代 印
－ － 話電
（ 指すまし請申でのいたけ受を定の者理管定指の）称名の設施の。 公
添 書類 付
い書るす証をとこるてし有を格資の請申 類 １
そ書るす類にられこ他の約規，為行附寄，款定 類 ２
３ 法 人 に あ っ て は
， 当 該 法 人 の 登 記 事 項 証
明 書
（ 地 方 自 治 法
第 同体にあっては，条る第１２項の証明書団よ）項６０条の２第１のに認可を受けた地縁 ２
事業計画書 ４
施設の管理に係る収支計画書 ５
６ こ の 申 請 を す る 日 の 属 す る
事 計事業年度の収支算に書および事業報告前び書書年度の収支予算おらよび事業計画書な 業
７ 営 利 を 目 的 と す る 法
人 に あ っ て は
， こ の 申 請 を す る 日 の 属 す る 事 業 年 度 の 収 支 予 算 書 お よ び 事 業 計 画 書 な ら
び に 直
前 民ならびに法人市税告の納税を証する書書報類の年の各事業年度収業支決算書および事 ３
必書るめ認と要が長市他のそ 類 ８
（ 記様式２） 別
誓 約 書
申 請 者 お
よ ないずれにも該当しい次ことを誓約しますの，。おその代表者（７にいがては役員を含む。） び
１ 能いなし有を力う行を為行律法者
２ 破産者で復権を得ない者
３ 地 方 自 治 法 施 行 令 第 １ ６ ７ 条 の ４ 第 ２ 項
（ 同 令 第 １ ６ ７
条 の １ １ 第 １ 項 に お
い 参る競争入札への加おを制限されているけに者む準用する場合を含。市）の規定により， て
４ 地 方 自 治 法 第 ２ ４ ４ 条 の ２ 第 １ １ 項 の 規 定 に よ る 指 定 の 取 消
し を 受 け て か ら ５ 年 を 経 過 し な い 者
， ま た は
， 指 定 管 理 者 に 指 定 す る こ と が 不 可 能 と な
り
， 若 し く は 著 し く 不
適 か取消しを受けてら者５年を経過しないの補者にと認められる事情よ候り，指定管理者の 当
５ 次 に 掲 げ る 者 が 無 限 責 任 社 員
， 取 締 役
， 執 行 役
， 監 査 役
，
理 事 も し く は こ れ ら に 準 ず る 者
， 支 配 人 ま た は 清 算 人 で あ る 団 体
（
② お よ び
③ に 掲 げ る
者 に あ っ て は
， 市 が 資 本 金
， 基 本 金 そ の 他 こ れ ら に 準 ず る も の の ２ 分 の １ 以 上 を 出 資 し
て い る 法 人 を 除 く
。
） で あ っ て
， 指 定 管 理 者 と し て 指 定 す る
こ 分の業務の主要部を団占めることとなる体該者るにより，市におけ指当定管理者の業務が と
① 議会の議員
② 市長および副市長
員されている委会設の委員および委置に員条③ 法第１８０の市５の規定により
６ 暴 力 団 員 に よ
る 不 当 な 行 為 の 防 止 等 に 関 す る 法 律
（ 利力団およびその益るとなる活動を行う暴す者号成３年法律第７７）定第２条第２号に規 平
７ 暴 力 団 員 に よ る
不 ６７号）第２条第号第に規定する暴力団７律員関な行為の防止等にす法る法律（平成３年 当
年 月 日
所在地または代表者の住所
申 者 名称 請
名氏の者表代 印
－ － 話電
（ 記様式３） 別
団 体 概 要 書
項 内 目 容
団 の名称 体
代 者の職・氏名 表
所 地 在
設 年月日 立
資 平 日千 在現 月 年 金円 本 成
従 平 員社正在現日月 年 数者人 業 成
非 社員人 正
主 る業務内容 た
類 施設の管理に 似
関 る過去の業務 す
実 績
連 連 先責任者の職・氏名： 絡 絡
電 Ｆ 番号：Ｘ番号： 話 Ａ
Ｅ -mail ：
※ にいさだくてし加追てじ準式様，は合場いなり足が欄入。 記
（ 記様式４） 別
グ 申請に ープ ル 係 る
構 成団体の委任 状
年 月 日
館市長 様 函
た住の者表代はま地在所 所
構
成 団 体 名称
名氏の者表代 印
－ － 話電
た住の者表代はま地在所 所
構
成 団 体 名称
名氏の者表代 印
－ － 話電
た住の者表代はま地在所 所
構
成 団 体 名称
名氏の者表代 印
－ － 話電
私 達 は
， 下 記 の 団 体 を グ ル ー プ の 代 表 団
体 恵山海浜 公 して，函館市 と
園 者に申の指の定理管定指る係 一切 のをすまし任委。限権 請 に るす関
た住の者表代はま地在所 所
代 団体 名称 表
代表者の氏名
※
構 載 宜 成 場いなり足が欄 くださいてし加。追 団 合 体 は 記の 適，
（ 記様式５－１） 別
事 業 計 画 書
体の名称 団
Ⅰ 針 設の管理に係る基本方 施
１ 達 施設設置の目的が
成
で き るか
２ 確保 され，市民 市民の平等利用が
サ ー ビ
ス の 上が 図 向 られるか
３ 運 収支計画は，管理
営 上
支 のない内容となっているか 障
４ 事業計画に
沿 安 物 た管理をっ 行うてし定 的・人的能力があるか
５ 緊 急 時 対応
な が 立されているか ど 確
６ 個
人
情 図 報 保護 の適正な管理が られるか
７ 雇
用
の 安 用 向 られるか 定と 雇 環境 の 上が 図
８ 環 に配 慮 境
し た 経 営 を
行 っ て いるか
９
用な ど 祉策対福 りに取 障 の 雇者 ， 組ん だ経営を行っているか 害
10 域 地
活
動 り 地 の活 性化 に する 貢献 が られるか と の 関 わ や 域 対 図
11
個 別 項 目
※評 の 価 基 準 となるため，
具 考え 方 取 針 しいさだくて。 体な的 や み 方組 ， 詳を 細 に記 載
（ 記様式５－２） 別
事 業 計 画 書
団 の名称 体
Ⅱ 定 指
期
間 内の年度 ご ○ 年○ 分度） 画（平成務業のと計
１ 業務の実施計画
※ 園 要 領理 容以の業務をる実施する場合を内上す 明に的体 示 海恵山浜 公 管理業務 処 記 載に 具 くいさだ。てし 函 館 市
①
海 公 の入 園 浜 園 者に関する業務
②
海 公 の 浜 園 維持 管理に関する業 務
③
海 公 の 用に係る 使 料 徴 浜 園 使 用 の 収に関する業務
④ 各号に掲げるものの 前
ほ 指者か管定理はたま市， が 必 要と認める業務
⑤ 専門 業者への 再 定管理者から 指
委 に関する業務 託
⑥ アピー したい業務 の他 そ ル
２ 図 人員体制
３ 苦
情 理， 緊急時 処 等の 対応 体制 図
※ 案 ・提 収画計施，実 の業事主 自 支 計 画は別記様式７以
下 してください に記 載
※ ご 事業年度 各
と
に 作 成してください。
（ 記様式６） 別
施 書分度年 成平（画計支収る係に理管の） 設
団 の名称 体
１ 収 入
科
訳 （円 目 ） 内 予 額 備 考 算
管 委 理
託 料
自主事業収入） （
合 計
２ 支 出
科
訳 （円 目 ） 内 予 額 備 考 算
人
件 費
・
賃 金
・
共 済 費
物 費 件
な ど
消 ・
耗
品 費
燃 ・ 料 費
・ 刷 本 印 製
費
・
備 費 品 購 入
・
光 熱 水費
・
修 繕 費
・
通 信 運搬費
・
手 料 数
・
賃 借 料
・ 託 委 料
ほ か
・ 費 消
税 等
（申 相 納税 告
当 を計上 額 し ） ください て
合 計
備 考
１ 指 期間 内の年度 ご 管理 定
と お よ び 合 計 の 収 支
計 出してください。 画 書 を 提
２ 収 込み で記入 し 具 は税 支 ，
体
的 算の内 ・ （任式様 意 してください。 な 積 訳 拠 を根 別 紙 ）で 示
（
※ 件費 の内 訳 つ 途 提 人 に は，別いて にりよる式様す定指 出してください。）
３
人 ど 課 する消 税 当 税納告申（ 当 ）に つ 公 課税 件費 な 不 に出支税 対 費 相 額 相 額 いては， 租 に
「
消 税 として計 上 し てください。 費 」
４ 消
費 び税およ 易簡課 旨 考 欄備 さいだくてし入記に。 税 免 の 対税 象 事のそは者業， を の
（ 記様式７－１） 別
自 書分度年 成平（画計業事る係に業事） 主
団 の名称 体
具
体 組み 内容， 効果 な 的 な取 期待 される ど
※ ご 事業年度 各
と
に 作 成してください。
（ 記様式７－２） 別
自 書分度年 成平（画計支収る係に業事） 主
団 の名称 体
１ 収 入
科
訳 （円 目 ） 内 予 額 備 考 算
販 収 売 入 等
そ 他の収入 の
合 計
２ 支 出
科
訳 （円 目 ） 内 予 額 備 考 算
自 事業関係経 主
費
合 計
備 考
１ 指 期間 内の年度 ご 管理 定
と お よ び 合 計 の 収 支
計 出してください。 画 書 を 提
２ 収 込み で記入 し 具 は税 支 ，
体
的 算の内 ・ （任式様 意 してください。 な 積 訳 拠 を根 別 紙 ）で 示
（ 記様式８） 別 質
問 票
公 施設の名称 函館市 の
恵 山 海
浜 公 園
団 称名の 体
提
出 年 月日 平成 年 月 日
連 責任者の職・氏名： 絡
電 Ｆ 番号：Ｘ番号： 話 Ａ
Ｅ -mail ：
質 事 問 項
